dr med. Wojciech Stankiewicz

abc pacjenta Luty 2000 str. 24-25

Gdy bolą nas nogi

Obserwujemy swoje nogi i nie widzimy ani jednego żylaka, żadnego pajączka, a jednak odmawiają nam posłuszeństwa. Na łydce pojawiają się niewielkie, brunatne przebarwienia, najczęściej w okolicy kostki przyśrodkowej. To właśnie objawy niewydolności głębokiego układu żylnego. Z czasem zmiany te mogą powiększać się obejmując cały obwód jednej trzeciej dolnej części goleni. Aż pewnego dnia pojawia się niewielka, ale bardzo bolesna powierzchowna ranka. Nie chce się goić, a nawet pogłębia się i poszerza. Powstaje owrzodzenie - tzw. owrzodzenie żylne. Ból uniemożliwia chodzenie, zrozpaczeni siadamy zastanawiając się co dalej. Nogi zaczynają jeszcze bardziej puchnąć, a wyciek z rany powiększa się. Opatrunek robi się mokry już w niemal godzinę po jego założeniu. Najczęściej trafiamy do dermatologa.... A może jednak do chirurga naczyniowego?

Zespół pozakrzepowy

Jest to zespół zmian przedstawiony w skrócie powyżej, będący mniej lub bardziej odległym skutkiem zakrzepicy w głębokim układzie żylnym kończyny dolnej. l to zarówno w dużych pniach naczyniowych biegnących głęboko między mięśniami jak i tzw. żył przeszywających (perforatorów). Prawdopodobnie kiedyś w przeszłości przeszliśmy tzw. zakrzepicę żył głębokich (łac. Thrombophlebitis profunda). Nasza noga nagle spuchła, obrzęk był twardy, bardzo bolesny, a jakikolwiek ruch nogą sprawiał ogromny ból, nie mówiąc już o próbie chodzenia. Tego typu stan chorobowy najczęściej powinien być leczony w szpitalu. Krew mogła też wykrzepić się w kilku pojedynczych naczyniach żylnych zaopatrujących mięśnie lub w jednym lub kilku perforatorach - wówczas obrzęk był mniejszy i dotyczyć mógt jedynie części naszej nogi, ale ból i tak uniemożliwiał normalne chodzenie. O przyczynach takiego stanu pisałem już wcześniej. Należy jednak dodać, że każde unieruchomienie naszej nogi, czy to z powodu błahego skręcenia kostki, czy też bardziej lub mniej poważnego złamania kości, może być przyczyną niewielkiej zakrzepicy w żyłach, co skutkować może w przyszłości objawami zespołu pozakrzepowego. Oczywiście objawy niewydolności układu głębokiego nakładać się mogą na objawy układu powierzchownego. Dlatego należy udać się do chirurga naczyniowego, który zbada nas i oceni co nam dolega. Po tym co napisałem nie zdziwi już chyba nikogo dociekliwość lekarza wypytującego o wypadki, złamania i oczywiście przebyte epizody zakrzepicy żylnej - głębokiej. Potem nastąpi szereg badań, i rozpoczynamy leczenie.

Skąd te kłopoty

Ale zanim do tego przejdziemy jeszcze kilka słów o tym jak powstają te. tak charakterystyczne dla zespołu pozakrzepowego, zmiany. Wiąże się to w dużej mierze z niewydolnością żył przeszywających. Kierują one krew pod skórę zamiast odwrotnie. Krew zalega, pojawia się tzw. nadciśnienie żylne. Układ powierzchowny, jeśli nawet jest wydolny, nie jest wstanie odprowadzić odpowiedniej ilości krwi. Obecna we krwi woda przenika przez ścianę naczyń i powoduje obrzęk w tkance podskórnej. Powstający obrzęk uciska drobne tętniczki i dlatego skóra jest gorzej ukrwiona, czyli pozbawiona odpowiedniej ilości tlenu. Staje się cienka, podatna na zranienia i zakażenia. Zanikają elastyczne włókna, a w ich miejsce pojawiają się sztywne włókna kolagenowe, powodujące że skóra przestaje być sprężysta i staje się sztywna. Znikają włosy z łydki. Poszerzone drobne żyłki przepuszczają krwinki czerwone do tkanki podskórnej, a zawarta w nich hemoglobina przekształca się w brunatny barwnik (hemosyderynę), który już nieodwracalnie tatuuje naszą skórę na ten brzydki kolor.

Co robić?

Należy za wszelką cenę nie dopuścić do powstawania obrzęków, zmniejszyć do minimum nadciśnienie żylne... Sposobów leczenia jest wiele, a to już sugeruje, że żaden nie jest do końca idealny. Najlepiej by było gdybyśmy mogli przeleżeć całe życie z uniesionymi nogami (zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych), krew swobodnie odpływałaby z naszych nóg i nie byłoby nadciśnienia, obrzęków. Ale przecież musimy jakoś żyć, pracować, dlatego chirurg najprawdopodobniej zaproponuje założenie na chorą nogę elestycznej podkolanówki lub pończochy odpowiednio dopasowanej i o określonym stopniu ucisku. Czasem może nakazać kilkudniowe leżenie, zakaże siedzenia i stania w bezruchu, a w końcu przepisze specjalne zastrzyki w brzuch (niebolesne!) lub tabletki, których przyjmowanie musi być kontrolowane tzw, wskaźnikiem protrombiny (poziom leczniczy 40-50 proc.) i współczynnikiem INR (poziom leczniczy 2,5-3,5). Nie starajmy się sami kupować tzw. pończoch przeciwżylakowych. Nieodpowiednie, źle dobrane nie spełnią swojej roli. Czy takie podkolanówki długo trzeba nosić? O tym decyduje leczący chirurg, ale bywa że jesteśmy skazani na nie do końca życia.
Czasami noszenie elastycznej pończochy nie jest możliwe ze względu na rozległe owrzodzenia nogi. Wówczas gojenie owrzodzenia przyspieszą suche, często zmieniane opatrunki (co najmniej dwa razy dziennie) oraz odpowiednio założone bandaże elastyczne. Czasami konieczny może być przeszczep skóry na rozległą ranę. Wygojenie owrzodzenia - suchymi opatrunkami czy przeszczepem skóry - nie kończy procesu leczenia. Musimy już na stałe w ciągu dnia nosić elastyczne bandaże lub wygodniejsze i skuteczniejsze, ale droższe podkolanówki (pończochy) elastyczne.
Kolejnym etapem leczenia może być podwiązanie i przecięcie niewydolnych żył przeszywających, będących przyczyną przewlekłych, trudno gojących się owrzodzeń na goleniu. Zabieg taki wykonywany może być w różny sposób, ale o tym decyduje chirurg. W przypadku niewydolności dużych pni żylnych, w których doszło do całkowitego uszkodzenia zastawek, samo podwiązanie i przecięcie żył przeszywających może być niewystarczające. Wówczas można podjąć próbę wszczepienia zdrowych zastawek, pobranych z żył ramienia do żyły podkolanowej. Prekursorem tej metody w Polsce jest prof. dr hab. med. Zygmunt Mackiewicz kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń Akademii Medycznej w Bydgoszczy.

Lepiej zpobiegać

Opisane metody postępowania, choć przynoszą w znacznym stopniu poprawę i przyczyniają się do wygojenia owrzodzenia, jednak nie naprawią już zniszczonych zastawek, czy też niewydolnych pni żylnych. l tu właśnie sprawdza się trafne powiedzenie, że lepiej przeciwdziałać niż leczyć. Musimy pamiętać, że leczenie zespołu pozakrzepowego, owrzodzeń żylnych - jest bardzo trudne, uciążliwe dla chorego i niestety dość drogie. Starajmy się więc przeciwdziałać. Jak? O tym pisałem w poprzednich numerach ( Żylaki i objaw skarpetki oraz Nie taki chirurg straszny ). Jeżeli jednak dotknie już nas ten problem - to jak najszybciej odwiedźmy specjalistę z zakresu chirurgii naczyniowej!

dr med. Wojciech Stankiewicz


powrót do góry